Discussão

Os principais achados deste estudo foram que 1) SA varo e SA valgo foram de alguma forma correlacionados com o grau de liberação medial no joelho e 2) o VVD foi mais preditivo no joelho gravemente contraído do que SA varo e valgo simples. O SA valgo foi significativamente diferente entre os grupos de liberação leve e moderada e entre os grupos de liberação leve e grave. No entanto, não foi significativamente diferente entre os grupos de liberação moderada e grave. O varo SA foi significativamente diferente entre os grupos de liberação moderada e grave e entre os grupos de liberação leve e grave. No entanto, não foi significativamente diferente entre os grupos de liberação leve e moderada. O VVD foi significativamente diferente em todas as comparações intergrupos.

Por meio da avaliação radiográfica pré-operatória meticulosa, o local e o grau de liberação medial podem ser previstos7,9,20). Muitas tentativas foram feitas para atingir esse objetivo. Alguns autores sugeriram que as radiografias de estresse por distração podem ser mais úteis do que as radiografias AP em pé com suporte de peso longo para avaliar o equilíbrio dos tecidos moles21). Em outro estudo, a extensão da liberação medial foi correlacionada com o grau de deformidade em varo nas radiografias de estresse distrativo pré-operatórias; no entanto, eles não foram capazes de prever a extensão da liberação medial em alguns pacientes22). Mihalko e Krackow20) sugeriram que um teste de distração pré-operatório e um teste de esforço em varo-valgo podem fornecer informações úteis sobre a frouxidão ligamentar medial e lateral. No entanto, a relação entre a extensão da liberação e as lacunas medial e lateral não foi claramente estabelecida. Outros recomendaram o SA valgo como determinante do grau de liberação medial15,16). No entanto, alguns casos com pequenas medidas de SA em valgo pré-operatórias suspeitas de baixa redutibilidade de deformidade em varo foram corrigidos sem liberação medial excessiva8).

Em todos os pacientes inscritos em nosso estudo, a liberação medial foi feita cautelosa e gradualmente. A liberação posterior para uma lacuna de extensão apertada e a liberação anterior para uma lacuna de flexão apertada foram partes da liberação inicial. As liberações sequenciais foram realizadas com liberação grau I / grau II, crosta de torta e epicondilectomia medial. Nossa hipótese é que o VVD pode ser mais útil do que o SA valgo simples para prever a extensão da liberação sequencial. Embora o SA valgo fosse significativamente diferente entre os grupos de liberação leve e moderada e entre os grupos de liberação leve e grave, não foi útil na comparação dos grupos de moderada e grave. Portanto, pode ser implícito que o SA valgo é um preditor fraco do grau de liberação medial.

Nos casos com deformidade fixa em varo severa que requer liberação medial extensa, um implante condilar restrito pode ser necessário porque colateral ligamentos não podem ser equilibrados com liberações de tecidos moles, ou o MCL pode ser incompetente ou seccionado. Portanto, um planejamento pré-operatório preciso é essencial. No presente estudo, o VVD foi mais preditivo para a extensão da liberação medial em todos os casos, mesmo quando uma liberação extensa foi necessária. Provavelmente porque o SA valgo não refletia a frouxidão lateral que provavelmente era acompanhada por joelhos em varo. Em muitos casos de deformidade em varo de longa data, o ligamento lateral está deformado e frouxo. A lacuna medial deve ser liberada para a lacuna lateral frouxa a fim de atingir uma lacuna bem equilibrada durante uma ATJ. No entanto, o SA valgo pode avaliar apenas a contratura medial, não podendo refletir o grau de frouxidão lateral. Em relação à relevância clínica do SA varo, poderia ser sugerido como um parâmetro para avaliar a frouxidão lateral pré-operatória. Se o SA varo pré-operatório for grande, uma liberação medial extensa pode ser necessária para equilibrar as estruturas laterais frouxas. Requer atenção cuidadosa para evitar falha da técnica convencional de liberação de tecidos moles durante ATJ. No entanto, no presente estudo, o varo SA não mostrou uma diferença significativa em todas as comparações intergrupos.

O VVD também tem limitações devido aos valores fixos para estabelecer um algoritmo de tratamento firme: houve uma sobreposição entre os grupos, embora o VVD médio fosse significativamente diferente entre os três grupos. Portanto, os cirurgiões precisam continuar a realizar a liberação conforme descrito até que o joelho esteja equilibrado. O varo simples & valgo SA e VVD podem ser usados como fatores adjuvantes em associação com achados intraoperatórios para a tomada de decisão adequada para atingir o equilíbrio de tecido mole desejado. No entanto, o VVD demonstrou uma diferença maior entre os grupos do que o SA varo e valgo. Portanto, o VVD pode fornecer uma previsão mais clara.No grupo A, ambos os valores médios de SA varo e valgo foram elevados, o que denota que não houve contratura medial e lateral fixas. No grupo B, a SA em varo era alta e a SA em valgo era baixa, o que denota que havia contratura medial pré-operatória. No grupo C, ambos os valores médios de SA varo e valgo foram baixos, o que denota que havia contratura medial e lateral no pré-operatório. Além disso, em relação à interpretação dos resultados da SA em varo, pensamos que o fato de SA varo (não a deformidade em varo) ser maior no grupo A do que no grupo C não significa necessariamente que mais liberação é necessária no grupo A. Isso foi porque o SA varo, SA valgo e VVD podem ser afetados por osteófitos e deformidade óssea, bem como frouxidão medial e lateral dos tecidos moles. Além disso, o equilíbrio do ML pode ser afetado por vários fatores, como a quantidade de ressecção do fêmur distal e da tíbia proximal, espessura do polietileno e tamanho dos implantes, bem como o estado do tecido mole. Se o equilíbrio ML pudesse ser alcançado apenas pela liberação medial, o SA varo era mais previsível do que o VVD. No entanto, neste estudo, demonstramos que o grau de frouxidão médica (SA varo) simplesmente não determina o grau de liberação medial, que é afetado por vários fatores pré-operatórios, e que os VVDs são mais previsíveis. A partir deste estudo, pode-se inferir que as visualizações de estresse pré-operatório e VVD podem ser um guia valioso para avaliar a extensão da liberação medial a ser realizada, independentemente da gravidade da deformidade.

Existem algumas limitações de este estudo, e nossos achados devem ser interpretados à luz deles. Em primeiro lugar, a natureza retrospectiva deste estudo introduz a influência de potenciais fatores de confusão. Em segundo lugar, existem potencialmente outros fatores relacionados ao grau de liberação medial, como o grau pré-operatório de contratura em flexão e a duração da deformidade em varo fixa. Neste estudo, não houve correlação entre o ângulo HKA pré-operatório e o grau de liberação medial. Pode ser devido à falta de avaliação da contratura da estrutura medial causada pela contratura em flexão pré-operatória e duração da deformidade fixa em varo. No entanto, a contratura em flexão está relacionada à deformidade sagital, não à deformidade coronal. Portanto, a conclusão deste estudo é bastante razoável sem a análise da contratura em flexão. Além disso, a duração da deformidade em varo não foi considerada na análise porque era impossível investigar objetivamente na memória dos pacientes. Terceiro, todas as avaliações foram realizadas usando apenas parâmetros radiológicos como desfechos, que os cirurgiões usam como proxy para melhores resultados; no entanto, os resultados clínicos e a satisfação dos pacientes podem ser diferentes. Além disso, há uma escassez de métodos firmemente estabelecidos para medir radiografias de estresse. Portanto, existe a possibilidade de diferentes interpretações com outros métodos. Além disso, este estudo carece de poder estatístico porque não há muitos casos que requerem liberação severa usando nosso método de liberação gradual. Por fim, não levamos em consideração as implicações econômicas deste estudo e haveria um custo extra, bem como a exposição à radiação, para a radiografia de estresse.

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